一、实验项目基本信息 |
实验项目名称 |
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实验项目类别 |
□教学实验项目 □科研实验项目 □创新创业项目□毕业论文 □其他 |
实验项目负责人 |
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联系电话 |
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实验室安全负责人 |
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联系电话 |
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所在申报单位 |
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所在实验中心 |
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所用实验室 |
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实验室地点 |
校区 楼 室 |
实验室类型及等级 |
□化学类□生物类 □辐射类 □机电类□其他类 |
I级风险实验室 II级风险实验室 III级风险实验室 IV级风险实验室 |
二、实验涉及的危险源 |
危险源种类 |
□化学安全 □辐射安全 □特种设备安全 □机电安全 □电气安全 □生物安全 □激光安全 □其它 |
三、主要危险源或有害因素 |
序号 |
危险源或有害因素 |
危险特性 |
风险分析 |
防范措施 |
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（根据实验内容，从拟使用的实验材料或试剂、仪器/设备（含特种设备）、实验操作步骤、实验室环境条件、防护措施、教育培训及准入、应急预案及演练，以及规章制度等方面查找，列出具体清单，如清单数量较多，可单独附表说明） |
四、实验项目负责人承诺 |
我承诺，已对项目可能涉及的安全风险进行了全面评估，保证填写内容真实、准确、完整，以上风险已告知项目组全体人员。若在项目实施过程中新增安全风险，将重新进行安全风险评估。项目组将严格落实各项安全风险防范措施，负责监管实验项目开展的全过程，确保项目安全实施。 负责人签字： 年 月 日 |
五、实验项目评估结果 |
评估专家意见 |
1.项目风险排查完整、准确。 □是 □否 2.风险防范和应急措施制定全面、科学、合理。 □是 □否 3.所在实验室安全风险等级满足本项目安全风险防范要求。□是 □否 意见： □项目安全风险可控，同意启动实施，报二级单位审查。 □项目存在安全风险漏洞，整改后复评。整改意见： 专家签字： 年 月 日（专家人数不低于3人，必要时可以邀请安全、应急领域专家或相似项目经验的专家进行评估） |
实验室负责人 意见 |
意见： □同意 □不同意（不同意需写明理由） 负责人签字： 年 月 日 |
学院意见 |
意见： □同意 □不同意（不同意需写明理由） 负责人签字： 年 月 日 |
职能部门意见 （科研项目由科技处审核，教学项目由教务处审核） |
意见： □同意 □不同意（不同意需写明理由） 负责人签字： 年 月 日 |
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